Neurologia Praktyczna 2/2021

Fremanezumab w prewencji migreny – co wiemy z badania FOCUS
Fremanezumab for migraine prevention – what we know from FOCUS trial
Marcin Kopka

Streszczenie
Celem leczenia prewencyjnego epizodycznej i przewlekłej migreny jest zmniejszenie częstości oraz ciężkości napadów migreny, a dzięki temu poprawa jakości życia chorych. Sugeruje się, że peptyd związany z genem kalcytoniny (calcitonin gene-related peptide – CGRP) odgrywa kluczową rolę w patofizjologii migreny. W ciągu ostatnich kilku dekad opracowano nową klasę przeciwciał monoklonalnych przeciw CGRP. Jednym z nich jest fremanezumab. Jest on w pełni humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które zapobiega biologicznej aktywności CGRP przez łączenie się z nim. Celem randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania III fazy FOCUS była ocena skuteczności i tolerancji fremanezumabu u chorych, u których nieskutecznych okazało się od 2 do 4 grup leków stosowanych w prewencji napadów. Podawany podskórnie fremanezumab istotnie zmniejszył w ciągu 12 tygodni, w porównaniu z placebo, średnią liczbę dni z migreną w miesiącu. Korzyści z leczenia w tej grupie chorych odnotowano w ciągu pierwszych 4 tygodni terapii. Ponadto fremanezumab okazał się również skuteczny w grupie osób ze współistniejącym bólem głowy wynikającym z nadużywania leków przeciwbólowych. Fremanezumab był dobrze tolerowany przez badanych. Częstość objawów ubocznych u leczonych pacjentów była podobna do grupy placebo. Najczęściej występującymi objawami ubocznymi były reakcje w miejscu wkłucia oraz zapalenie nosa i gardła. Nie zaobserwowano toksycznego wpływu na wątrobę ani negatywnego wpływu na parametry hemodynamiczne i wyniki badań laboratoryjnych. Odsetek chorych leczonych fremanezumabem, którzy przerywali leczenie z powodu objawów ubocznych, był niski (mniej niż 1%). Ponadto u pacjentów poprawiła się jakość życia, zmniejszyły się także objawy depresji. Podsumowując, fremanezumab jest dobrą opcją leczenia, szczególnie u tych chorych na migrenę, u których od 2 do 4 terapii profilaktycznych okazało się nieskutecznych.
Słowa kluczowe: migrena, leczenie, profilaktyka

Abstract
The aim of preventive treatment of episodic and chronic migraine is to reduce the frequency and severity of attacks and thereby improve patient’s quality of life. It is suggested that calcitonin-gene-related-peptide (CGRP) plays a critical role in migraine pathophysiology. In last few decades a new class of drugs was developed – monoclonal antibodies against CGRP. One of them is fremanezumab. It is fully humanized monoclonal antibody that selectively binds to CGRP protein, preventing its biological activity. The aim of randomized, double blind, placebo-controlled phase 3 FOCUS study was to assess the effi cacy and tolerability of
fremanezumab in patients with migraine who had previously not responded to two to four classes of migraine preventive medications. Subcutaneous administering of fremanezumab, compared with placebo, resulted in a statistical reduction in the mean number of monthly migraine days over a 12-week period. The benefits of treatment with this drug was noted in first 4 weeks. Fremanezumab was also eff ective in patients with medications overuse headache. Fremanezumab was well tolerated. The frequency of adverse events in treated patients was similar to placebo. The most frequently reported adverse events were injection site reactions and nasopharyngitis. No toxic effects on the liver or negative influences on hemodynamic or laboratory parameters were reported. The discontinuation rates due to adverse events in patients treated with fremanezumab were low (less than 1 %). Moreover, the improvements in quality of life and symptoms of depression in patients treated with fremanezumab were also noted. In conclusion fremanazumab seems to be a good option of treatment especially in patients with migraine who had previously not responded to two to four classes of migraine preventive medications.
Keywords: migraine, treatment, prophylaxis

Powikłania neurologiczne i naczyniowe pierwotnych oraz wtórnych guzów mózgu: wytyczne EANO-ESMO dla praktyki klinicznej dotyczące profilaktyki, diagnostyki, leczenia i obserwacji
Tłumaczenie artykułu:
Neurological and vascular complications of primary and secondary brain tumours: EANO-ESMO Clinical Practice Guidelines for prophylaxis, diagnosis, treatment and follow-up

W ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) występuje wiele pierwotnych guzów mózgu i przerzutów z nowotworów wywodzących się z innych narządów. Guzy mózgu cechuje wysoka zachorowalność i są one związane z wieloma powikłaniami, które występują stosunkowo rzadko w przypadku nowotworów umiejscowionych w innych lokalizacjach anatomicznych. Objawy neurologiczne są związane z anatomicznym obszarem zajętego OUN. Nie ma żadnych objawów specyficznych dla pierwotnych lub wtórnych guzów mózgu. Do ogniskowych bądź zlateralizowanych objawów miejscowych zniszczenia tkanki mózgowej należy niedowład połowiczy, afazja i deficyty pola widzenia. Wymienione wyżej objawy lateralizacyjne często pojawiają się podostro i wykazują progresywny przebieg w ciągu kilku dni lub tygodni. Zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych zazwyczaj prowadzi do objawów wieloogniskowych. Najczęściej pacjenci zgłaszają bóle głowy, nudności i wymioty, zaburzenia psychiczne, trudności w chodzeniu, objawy zajęcia nerwów czaszkowych i ogniskowe lub promieniujące (korzeniowe) bóle szyi i pleców.
Powikłania związane z guzami mózgu wymagają konkretnych strategii postępowania w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki, diagnostyki, terapii i obserwacji oraz wymagają współpracy multidyscyplinarnej. Obecne wspólne wytyczne European Association of Neuro-Oncology (EANO; Europejskiego Stowarzyszenia Neuroonkologii) i European Society for Medical Oncology (ESMO; Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej) podsumowują zalecenia dotyczące postępowania klinicznego w najważniejszych powikłaniach obserwowanych u pacjentów z guzem mózgu, czyli obrzękiem mózgu, drgawkami, zaburzeniami neurokognitywnymi, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, udarem, krwotokiem wewnątrzczaszkowym, uciskiem rdzenia kręgowego spowodowanym przez przerzuty (metastatic spinal cord compression – MSCC) oraz podczas opieki u schyłku życia. Ze względu na brak wysokiej jakości dowodów dotyczących tych zagadnień większość zaleceń opiera się na opiniach i konsensusach ekspertów. Zalecenia te mają na celu ukierunkowanie postępowania klinicznego u pacjentów z guzem mózgu i opieki terminalnej oraz służą jako pomocne źródło informacji dla lekarzy i osób zarządzających opieką zdrowotną. W przyszłości potrzebne będzie przeprowadzenie prospektywnych badań klinicznych z udziałem
pacjentów z guzem mózgu w celu lepszego zdefiniowania działań diagnostycznych i terapeutycznych w odniesieniu do powikłań w tej grupie pacjentów.
Słowa kluczowe: guz mózgu, przerzuty do mózgu, powikłania, obrzęk, drgawki, zakrzepica
Keywords: brain tumour, brain metastasis, complications, oedema, seizures, thrombosis

Lęk wysokości i wzrokowa nietolerancja wysokości: postępy w zakresie epidemiologii i poznania mechanizmów
Tłumaczenie artykułu:
Acrophobia and visual height intolerance: advances in epidemiology and mechanisms

Streszczenie
Historyczne opisy lęku przed wysokością (akrofobii) sięgają starożytnych Chin i Rzymu. We współczesnych definicjach wyróżnia się trzy stany reakcji na zetknięcie się z wysokością: fizjologiczny brak równowagi przy wysokości, który wynika z upośledzenia wzrokowej kontroli równowagi, mniej lub bardziej stresująca wzrokowa nietolerancja wysokości i lęk wysokości (akrofobia) jako najcięższy w tym spektrum. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że częstość występowania w ciągu życia wzrokowej nietolerancji wysokości, w tym lęku wysokości, u osób dorosłych wynosi 28% (32% u kobiet, 25% u mężczyzn) i 34% wśród dzieci w okresie przedpokwitaniowym w wieku 8-10 lat (bez przewagi płci). Wzrokowa nietolerancja wysokości, jeżeli wystąpi po raz pierwszy w wieku dorosłym, zwykle utrzymuje się do końca życia, natomiast pojawienie się jej w dzieciństwie przeważnie wskazuje na łagodny przebieg i spontaniczne ustępowanie wraz z upływem lat. Stwierdzono częste współwystępowanie lęku wysokości z chorobami psychiatrycznymi (np. z zespołami lękowymi i depresyjnymi) oraz innymi zespołami układowych zawrotów głowy (np. z migreną przedsionkową, chorobą Ménière’a), lecz nie z westybulopatią obustronną. W neurofizjologicznych analizach postawy, chodu i ruchów gałek ocznych wykazano lękową kontrolę stabilności postawy, która pociąga za sobą współkurczenie się mięśni antygrawitacyjnych, co powoduje usztywnienie całego ciała, w tym aparatu gałkoruchowego. Wzrokowa ocena zredukowana jest raczej do skupienia się na horyzoncie. Zmiany chodu charakteryzują się ostrożnym, wolnym sposobem chodzenia z ograniczeniem długości kroku i wydłużeniem faz podwójnego podparcia. We wzrokowej nietolerancji wysokości i w akrofobii lęk jest decydującym czynnikiem prowadzącym do reakcji motorycznej, która przypomina prymitywny, atawistyczny odruch pozorowania śmierci. Nasilenie lęku i parametry neurofizjologiczne usztywnienia mięśniowo-szkieletowego wzrastają wraz ze zwiększaniem się wysokości. Ich wysycenie (i brak dalszego wzrostu) występuje jednak na około 20 m bezwzględnej wysokości nad ziemią dla objawów posturalnych i na około 40 m dla lęku (u uczestników z lękiem wysokości na 70 m). W postępowaniu powinno się rozróżnić behawioralne rekomendacje dla profilaktyki i leczenia tego zaburzenia. Zalecenia dotyczące strategii radzenia sobie ukierunkowane są na reakcje podczas oceny wzrokowej, kontrolę postawy i poruszania się oraz na rolę sfery poznawczej. Leczenie ciężko chorujących osób z rozpaczliwymi reakcjami unikania polega głównie na terapii behawioralnej.
Słowa kluczowe: lęk wysokości, strach przed wysokością, wzrokowa nietolerancja wysokości, kontrola równowagi, współkurczenie się mięśni
Keywords:acrophobia, fear of heights, visual height intolerance, balance control, muscle co-contraction

Odstawić czy kontynuować? Leczenie modyfikujące przebieg choroby po pierwszym epizodzie klinicznym stwardnienia rozsianego
Tłumaczenie artykułu:
Should I stop or should I go on? Disease modifying therapy after the first clinical episode of multiple sclerosis

Streszczenie
Wprowadzenie. Obecnie terapia modyfi kująca przebieg choroby (disease modifying therapy – DMT) u pacjentów z klinicznie izolowanym zespołem (clinically isolated syndrome – CIS) stanowi standardowy sposób postępowania u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (multiple sclerosis – MS). Ponieważ po pewnym okresie leczenia pewny odsetek pacjentów może nie wykazywać oznak aktywności choroby (no evidence of disease activity – NEDA), wyłania się problem dotyczący ryzyka związanego z odstawieniem DMT.
Metody. Badanie objęło grupę 49 pacjentów, którzy rozpoczęli DMT natychmiast po wystąpieniu CIS i nie wykazywali oznak aktywności choroby (NEDA-3) przez co najmniej 5 lat przed zakończeniem leczenia. Później, przez co najmniej 5 kolejnych lat, pacjenci poddawani byli kontrolnym badaniom klinicznym i badaniu metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI).
Wyniki. Spośród 49 pacjentów, którzy zakończyli DMT, 53% (n = 26) osób wykazywało stan NEDA przez co najmniej 5 kolejnych lat, natomiast u 47% (n = 23) chorych wystąpił rzut/progresja choroby (18,4%, n = 9), stwierdzono aktywność schorzenia w MRI (14,3%, n = 7) lub wystąpiły oba zjawiska (14,3%, n = 7). Głównym czynnikiem zapowiadającym utrzymywanie się NEDA był wiek zakończenia DMT. U pacjentów w wieku powyżej 45 lat stwierdzono znacznie mniejsze ryzyko reaktywacji choroby (13% w stosunku do 54% chorych w wieku poniżej 45 lat, p < 0,001) po zaprzestaniu DMT.
Dyskusja. U pacjentów z CIS z włączeniem DMT natychmiast po pierwszym epizodzie klinicznym starszy wiek w czasie odstawiania DMT jest głównym czynnikiem zapowiadającym utrzymywanie się stanu NEDA.

Neurologia i szczepienia: rozważania w kontekście COVID-19/SARS-CoV-2
Tłumaczenie artykułu:
Neurology and vaccinations: considerations in the context of COVID-19/SARS-CoV-2

Świat rozpoczyna największy w historii program szczepień, warto zatem zastanowić się nad związanym z tym ogromnym wysiłkiem logistycznym. W arsenale zdrowia publicznego szczepienia pozostają najsilniejszym narzędziem w profilaktyce chorób zakaźnych, ale uzyskanie odporności zbiorowej będzie wymagało osiągnięcia około 70% wskaźnika szczepień w populacji. Oprócz konieczności ogromnego wysiłku dystrybucyjnego i produkcyjnego do osiągnięcia tego typu odporności skuteczność starań związanych ze szczepieniem będzie zależeć również od przeciwdziałania dezinformacji i wahaniom wobec szczepienia się.
W przeszłości z niektórymi szczepionkami wiązano występowanie rzadkich zdarzeń niepożądanych o podłożu immunologicznym, chociaż czasami trudno je oddzielić od ogólnego obciążenia infekcyjnego w danym czasie. Należy jednak zachować czujność w odniesieniu do zdarzeń niepożądanych, które mogą pojawić się w wyniku szczepienia przeciw COVID-19, gdyż nawet bardzo rzadkie objawy uboczne mogą nieść za sobą poważne obciążenia zdrowotne ze względu na liczbę przewidywanych szczepień. Należy zauważyć, że dostępne do tej pory dane z badań odnośnie do szczepień przeciwko COVID-19 nie są niepokojące.

Wpływ natalizumabu na jakość życia w rzeczywistej kohorcie pacjentów ze stwardnieniem rozsianym: wyniki MS PATHS
Tłumacze nie artykułu:
Impact of natalizumab on quality of life in a real-world cohort of patients with multiple sclerosis: results from MS PATHS

Streszczenie
Tło. Optymalizacja leczenia stwardnienia rozsianego (multiple sclerosis – MS) gwarantuje zrozumienie zmian w fizycznym, psychicznym i społecznym wymiarze zdrowia.
Cel. Oszacowanie wpływu natalizumabu na skalę oceny jakości życia w zaburzeniach neurologicznych (quality of life in neurological disorders – Neuro-QoL).
Metody. Roczne zmiany wskaźnika T-score i prawdopodobieństwo poprawy o co najmniej 5 pkt powyżej wartości początkowej obliczono dla każdej domeny Neuro-QoL po włączeniu natalizumabu. Po określeniu wskaźnika skłonności (propensity score) i skorygowaniu o istotne leki przyjmowane jednocześnie, rok i interakcje lek-rok porównano z pacjentami leczonymi okrelizumabem.
Wyniki. Wśród 164 przeanalizowanych pacjentów leczonych natalizumabem 8 z 12 domen Neuro-QoL znacząco się poprawiło, a większą korzyść zaobserwowano u pacjentów z zaburzoną początkową wartością Neuro-QoL. W porównaniu podgrup pacjentów leczonych natalizumabem (n = 145) i okrelizumabem (n = 520) znaczącą poprawę zaobserwowano odpowiednio w 9 na 12 i 4 na 12 domen. Różnica między grupami była istotna statystycznie dla pozytywnego afektu i dobrego samopoczucia (p = 0,02), snu (p = 0,003) oraz satysfakcji ze społecznych ról i aktywności (social roles and activities – SRA) (p = 0,03) w ogólnej populacji, a także dla zaburzeń kontroli emocji i zachowania (p = 0,01), uczestniczenia w SRA (p = 0,0001) oraz satysfakcji z SRA (p = 0,02) u pacjentów z zaburzoną początkową wartością Neuro-QoL.
Wnioski. Natalizumab może nieść klinicznie znaczącą poprawę w psychicznym i społecznym wymiarze zdrowia. Jest mało prawdopodobne, by powyższa poprawa była spowodowana tendencyjnością, bo jej wielkość przekroczyła poprawę w innej terapii o wysokiej skuteczności – okrelizumabem.
Słowa kluczowe: natalizumab, Neuro-QoL, zmęczenie, sen, depresja, stwardnienie rozsiane
Keywords: natalizumab, Neuro-QoL, fatigue, sleep, depression, multiple sclerosis