Przegląd Pediatryczny 3/2021

Ambroksol – właściwości farmakologiczne i zastosowanie kliniczne u dzieci
Ambroxol – pharmacological properties and clinical use in children
Zbigniew Doniec

Streszczenie
W leczeniu zakażeń układu oddechowego z objawami kaszlu produktywnego zalecane są leki mukoaktywne stosowane w celu usunięcia nadmiaru wydzieliny i normalizacji składu śluzu. Ambroksol jest powszechnie stosowanym i dobrze tolerowanym lekiem mukoaktywnym o złożonym i wielokierunkowym mechanizmie obejmującym działanie mukolityczne, mukokinetyczne, mukoregulujące i wykrztuśne. Skuteczność kliniczna wiąże się również z aktywnością antyoksydacyjną, pobudzaniem wydzielania surfaktantu oraz działaniem przeciwzapalnym. Lek podawany dzieciom doustnie w postaci syropu smakowego daje możliwość łatwego dawkowania i stanowi korzystną farmakologicznie oraz „przyjazną” dla dziecka formę terapii. Wszystkie te cechy, a także wysoki profil bezpieczeństwa ambroksolu, uzasadniają stosowanie leku w codziennej praktyce.
Słowa kluczowe: ambroksol, choroby układu oddechowego, dzieci

Choroba Menkesa: symptomatologia, diagnostyka i możliwości terapeutyczne. Opracowanie na podstawie przeglądu aktualnej literatury i doświadczeń własnych ośrodka szczecińskiego
Menkes disease: symptomatology, diagnosis and therapeutic options. A review of the current literature and own experiences of the Szczecin center
Jakub Baranowski, Iwona Stecewicz, Hanna Romanowska, Mieczysław Walczak, Maria Giżewska

Streszczenie
Choroba Menkesa (Menkes disease – MD) jest rzadką chorobą genetyczną, związaną z zaburzonym metabolizmem miedzi. Dziedziczy się recesywnie, w sposób sprzężony z chromosomem X i wynika z mutacji w obrębie genu ATP7A, który koduje wewnątrzkomórkowy transporter miedzi o tożsamej nazwie. Ekspresja tego enzymu zachodzi w niemal wszystkich tkankach ustroju, z wyjątkiem wątroby. Ze względu na mechanizm dziedziczenia chorują wyłącznie chłopcy, natomiast kobiety mogą być nosicielkami patologicznego wariantu genu ATP7A.
Schorzenie charakteryzuje się ciężkim, wieloukładowym przebiegiem, z objawami neurodegeneracyjnymi i dotyczącymi zaburzeń budowy tkanki łącznej. Do pierwszych objawów klinicznych należą regres rozwoju psychomotorycznego dziecka po ukończeniu 8-10 tygodni życia, napady padaczkowe, a także pojawiające się w tym okresie włosy o charakterystycznej morfologii – rzadkie, jasne, skręcone, szorstkie i łamliwe, tzw. kinky hair. Obserwuje się również obniżone stężenie miedzi i ceruloplazminy we krwi. Także w badaniach obrazowych nierzadko stwierdza się patologie budowy ośrodkowego układu nerwowego. Pacjenci dotknięci tą chorobą zazwyczaj umierają przed osiągnięciem 3. r.ż.
Podstawę rozpoznania stanowi zwykle obciążony wywiad rodzinny i charakterystyczny obraz kliniczny. Złotym standardem w diagnostyce jest wykrycie mutacji w genie ATP7A. Do metod pomocniczych zalicza się również, obok badań laboratoryjnych i obrazowych, badanie mikroskopowe włosów, analizę stężeń neuroprzekaźników i testy biochemiczne.
Nie opracowano dotychczas skutecznej metody leczenia przyczynowego MD. Zaobserwowano jednak, że wcześnie wprowadzona (w ciągu pierwszych 30 dni życia) suplementacja histydynianu miedzi może zapobiec rozwinięciu pełnoobjawowego zespołu chorobowego i może wydłużyć czas przeżycia pacjentów.
W poniższym opracowaniu dokonano syntetycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego patomechanizmu choroby, jej objawów, diagnostyki i leczenia substytucyjnego oraz przedstawiono doświadczenia własne autorów z opieki nad czterema chorymi chłopcami.
Słowa kluczowe: choroba Menkesa, niedobór miedzi sprzężony z chromosomem X, ATPazy transportujące miedź, wrodzone wady metabolizmu

Ostra niewydolność wątroby u noworodka w przebiegu ciążowej alloimmunizacyjnej choroby wątroby i hemochromatozy noworodkowej
Neonatal acute liver failure caused by gestational alloimmune liver disease and neonatal hemochromatosis
Dominika Kaps-Kopiec, Irena Jankowska

Streszczenie
Ostra niewydolność wątroby należy do stanów zagrożenia życia, a jej etiologia u dzieci rożni się istotnie od etiologii u osób dorosłych. U noworodków i niemowląt do przyczyn ostrej niewydolności wątroby zalicza się przede wszystkim infekcje, schorzenia uwarunkowane genetycznie i metabolicznie oraz schorzenia z tzw. dysregulacji immunologicznej. Do tej ostatniej grupy należy obecnie hemochromatoza noworodkowa i ciążowa alloimmunizacyjna choroba wątroby. W artykule autorki przedstawiają nowe spojrzenie na hemochromatozę noworodkową oraz opisują przebieg ciążowej alloimmunizacyjnej choroby wątroby i ciążowej alloimmunizacyjnej choroby wątroby z towarzyszącą hemochromatozą noworodkową.
Słowa kluczowe: ostra niewydolność wątroby noworodka, hemochromatoza noworodkowa, ciążowa alloimmunizacyjna choroba wątroby

Dysplazja włóknista kości w wieku rozwojowym – diagnostyka i leczenie z zastosowaniem bisfofonianów
Fibrous dysplasia of bone in developmental age – diagnostic and treatment options with bisphosphonates
Izabela Woch, Elżbieta Jakubowska-Pietkiewicz

Streszczenie
Dysplazja włóknista kości jest heterogenną grupą chorób o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Występuje w postaciach jedno- lub wieloogniskowych. Objawy mogą dotyczyć wyłącznie kości i przebiegać z zaburzeniami ich mineralizacji, ale także zajmować inne układy. Rozpoznanie dysplazji włóknistej oparte jest przede wszystkim na badaniach obrazowych, natomiast w jej leczeniu i monitorowaniu nie wypracowano jednolitych standardów. W terapii bólu, najczęstszego objawu klinicznego dysplazji włóknistej kości, stosowane są leki zgodne z drabiną analgetyczną, w ciężkim przebiegu choroby drabina analgetyczna może mieć charakter nietypowy. U pacjentów z silnymi dolegliwościami bólowymi i towarzyszącymi zaburzeniami mineralizacji kośćca mogą być stosowane bisfosfoniany, lecz terapia ta budzi liczne spory. Leczenie dysplazji włóknistej kości w wieku rozwojowym powinno być wielospecjalistyczne i oparte na indywidualnej analizie korzyści oraz ocenie ewentualnych powikłań tej terapii.
Słowa kluczowe: dysplazja włóknista kości, bisfosfoniany, dzieci

Zastosowanie mikromacierzy zmienności pojedynczego nukleotydu w diagnostyce ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci
Application of single nucleotide polymorphism microarray method in molecular diagnostics of pediatric acute lymphoblastic leukemia
Zuzanna Urbańska, Kamila Wypyszczak, Joanna Madzio, Karolina Miarka, Joanna Taha, Katarzyna Bąbol-Pokora, Agata Pastorczak

Streszczenie
Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszym nowotworem złośliwym wieku dziecięcego, a jej powstanie jest uwarunkowane pojawieniem się w genotypie dojrzewającej komórki limfoidalnej nieprawidłowości genetycznych, takich jak: aberracje liczbowe i strukturalne chromosomów z towarzyszącymi rearanżacjami genów, submikroskopowe mikrodelecje i mikroduplikacje oraz mutacje punktowe. Niektóre defekty molekularne w genomie białaczkowym nie tylko odgrywają kluczową rolę w transformacji nowotworowej, lecz stanowią także istotny czynnik prognostyczny w tej chorobie. Zastosowanie metody mikromacierzy zmienności pojedynczego nukleotydu umożliwia całogenomową identyfikację istotnych rokowniczo zaburzeń liczby kopii genów w komórkach białaczkowych i przyczynia się do precyzyjnej stratyfikacji ryzyka w obowiązującym protokole leczenia dziecięcej ostrej białaczki limfoblastycznej w Polsce – AIEOP BFM 2017. W niniejszej pracy omówiono zalety i ograniczenia zastosowania mikromacierzy w diagnostyce białaczki.
Słowa kluczowe: dziecięca ostra białaczka limfoblastyczna, mikromacierze SNP, zaburzenia genetyczne

Comparison of occurrence of acute lymphoblastic leukemia in children in districts of Lubelski Region
Porównanie występowania ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci w powiatach województwa lubelskiego
Sebastian Sawonik, Monika Kozłowiec, Aleksandra Kołodyńska, Anna Aftyka, Joanna Zawitkowska, Monika Lejman, Joanna Milanowska, Marzena Samardakiewicz

Abstract
Background. Due to the fact, that acute leukemias account for 30% of all types of neoplasms in children and the most common is acute lymphoblastic leukemia (ALL), author analysed the incidence of ALL in Lubelski Region in Poland to confirm potential influence of risk factors during the process of diagnosis and the duration of hospitalization.
Aim of the study. The aim of the study was to analyse the incidence of ALL in various districts in Lubelski Region, south-east part of Poland and compare the occurrence of various factors with the number of patients treated in each district.
Material and methods. The study included the patients treated in Department of Pediatric Hematology, Oncology, and Transplantology, Medical University of Lublin, Poland. The research contains information of 251 patients (139 males and 112 females) aged from 4 months to 17 years and 10 months old. The statistical evaluation of age, number of citizens in patient’s location, distance between patient’s location and clinical ward, white blood cell (WBC) count, time from the onset of the first symptoms to the admission to clinical ward, and genetic mutations was carried out using the IBM SPSS 21 program.
Results. Various districts are characterized by different rates of children with ALL per 1 million of children in district. An indicator for children with ALL per 1 million of children in Puławski district and Łukowski district is the highest. Weak negative correlation between patient’s age and WBC count (r = −0.16, p < 0.05) was proved. The differences in the frequency of BCR/ABL1 and KMT2A/AFF1(MLL/AF4) mutations in the rural and urban areas were not statistically significant.
Conclusions. The data analysis shows the difference in the number of occurrences of ALL in selected districts. The coincidence between environmental risk factors and ALL occurrence should be the aim of further research.
Key words: risk factors, childhood leukemia, children, Lubelski Region

Analiza przyczyn, objawów klinicznych i leczenia sepsy u dzieci w rożnych grupach wieku
Analysis of the causes, clinical symptoms and treatment of sepsis in children of different age groups
Mikołaj Starkowski, Monika Burzyńska, Magdalena Waliś, Janusz P. Sikora

Streszczenie
Wprowadzenie. Sepsa jest to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana zaburzoną regulacją odpowiedzi ustroju na zakażenie, skutkująca uszkodzeniem tkanek i narządów.
Cel pracy. Celem niniejszej pracy była analiza czynników etiologicznych, wyników laboratoryjnych, objawów klinicznych i leczenia sepsy u dzieci hospitalizowanych w OITiA CSK UM w Łodzi w latach 2015-2017.
Materiał i metody. Przeprowadzono retrospektywną analizę danych z historii chorób dzieci z rozpoznaną sepsą [na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych, m.in. badań bakteriologicznych krwi, morfologii krwi, stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i prokalcytoniny (PCT)]. Badaniem objęto 59 dzieci, z czego 29 stanowiły noworodki, 8 niemowlęta, 22 dzieci powyżej 1. r.ż.
Wyniki. Dominującym patogenem wśród badanych były bakterie Gram-ujemne (39% badanych), bakterie Gram-dodatnie stanowiły 23,7% ogółu, grzyby – ok. 17%, a posiewy jałowe uzyskano u 20,3%. Sepsę o wczesnym początku (early onset sepsis – EOS) zaobserwowano u 17/29 noworodków, natomiast sepsa o późnym początku (late onset sepsis – LOS) występowała w 12/29 przypadków. W grupie noworodków wykazano istotną zależność między wiekiem płodowym i urodzeniową masą ciała a występowaniem zaburzeń neurologicznych (odpowiednio p = 0,03507, p = 0,01540). W tej samej grupie dzieci wykazano istotną ujemną korelację między wiekiem płodowym i urodzeniową masą ciała a długością sztucznej wentylacji (odpowiednio r = −0,6402, p = 0,000 oraz r = −0,6302, p = 0,000). Nie wykazano wpływu rodzaju patogenu na ciężkość przebiegu klinicznego sepsy. W całej badanej grupie pacjentów zaobserwowano natomiast istotny związek między skutkiem leczenia a poziomem D-dimerów (p = 0,0168). Nie stwierdzono jednakże istotnych korelacji między punktacją w skali Apgar, urodzeniową masą ciała, wiekiem płodowym, wiekiem pacjentów w chwili badania a ciężkością przebiegu klinicznego sepsy według zmodyfikowanej skali SOFA. Śmiertelność w badanej grupie dzieci wynosiła 0,23. Zaobserwowano dobrą skuteczność przeciwbakteryjną stosowanych antybiotyków (od 0,7 do 0,83).
Wnioski. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym wywołującym sepsę były bakterie Gram-ujemne. Ciężkość przebiegu klinicznego sepsy (oceniana długością sztucznej wentylacji i występowaniem zaburzeń neurologicznych) wykazywała istotną zależność od stopnia wcześniactwa. Uszkodzenia narządowe (niewydolność oddechowa, uszkodzenie wątroby, nerek, zaburzenia neurologiczne, koagulologiczne, ze strony przewodu pokarmowego i niewydolność wielonarządowa) występowały często w obrazie klinicznym choroby. D-dimery okazały się najlepszym biomarkerem prognostycznym zgonu pacjenta. Poziom śmiertelności sepsy wśród noworodków był porównywalny z danymi z piśmiennictwa. Zastosowane w leczeniu antybiotyki charakteryzowały się wysoką skutecznością przeciwbakteryjną.
Słowa kluczowe: sepsa, etiologia, obraz kliniczny, leczenie, dzieci

Zapobieganie krwawieniom do stawów u pacjenta z hemofilią A powikłaną inhibitorem przez włączenie profilaktyki aPCC
Prevention of bleeding into joints in a patient with haemophilia A complicated by inhibitor by aPCC prophylaxis
Paweł Łaguna, Justyna Miklasz, Andrzej Mital, Michał Matysiak

Streszczenie
Hemofilia A i B to wrodzone zaburzenia krzepnięcia związane z chromosomem X, klinicznie charakteryzują się niedoborem podstawowych czynników krzepnięcia, odpowiednio VIII i IX. Rozwój inhibitorów czynnika VIII (FVIII) i czynnika IX (FIX) jest obecnie najważniejszym powikłaniem leczenia hemofilii. Eradykacja inhibitora czynnika VIII za pomocą indukcji tolerancji immunologicznej (immune tolerance induction – ITI) jest standardem postępowania, ale nie zawsze skutecznym u pacjentów z hemofilią A z tym powikłaniem. ITI polega na regularnym podawaniu preparatów zawierających czynnik VIII. Jakość życia pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem jest istotnie gorsza niż jakość życia pozostałych chorych na hemofilię. W pracy przedstawiono przypadek pacjenta chorego na ciężką postać hemofilii A, u którego w 2. r.ż., po podaniu 6 dawek czynnika VIII, pojawił się inhibitor. Niestety próba wywołania immunotolerancji okazała się nieskuteczna. Ze względu na nawracające krwawienia do stawów zastosowano profilaktyczne podawanie pacjentowi koncentratu aktywowanych czynników zespołu protrombiny (activated prothrombin complex concentrate – aPCC). Po zastosowaniu tej profilaktyki zauważono malejącą częstotliwość i intensywność krwawień. To leczenie umożliwiło rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń rehabilitacyjnych, które dodatkowo przez odbudowanie i wzmocnienie masy mięśniowe zwiększyły stan ruchomości stawów, a przez to poprawiły jakość życia chorego. Obecnie pacjenta po ukończeniu 18. r.ż. przekazano do ośrodka leczenia hemofilii dla osób dorosłych, gdzie kontynuuje się podawanie profilaktyczne aPCC. Pacjent rozpoczął studia na wydziale rehabilitacji.
Słowa kluczowe: hemofilia A, inhibitor, leki omijające, aPCC

Zapalenie płuc o etiologii Mycoplasma pneumoniae jako przyczyna izolowanego bólu w klatce piersiowej u 6-letniego chłopca
Mycoplasma pneumoniae caused pneumonia and isolated chest pain as a result in 6-year-old boy
Maciej Materek

Streszczenie
Bóle w klatce piersiowej zgłaszane przez dzieci w każdym wieku są zawsze niepokojącym objawem i powodują konieczność wykonania wnikliwej diagnostyki. W opisanym przypadku przyczyną dolegliwości pacjenta było atypowe zapalenie płuc, którego jedyną manifestacją był bol w klatce piersiowej. Opisany przypadek zwraca uwagę na fakt, że dolegliwości tego typu nie powinny być bagatelizowane przez rodziców ani przez lekarza pierwszego kontaktu. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka zwiększa szanse na właściwe rozpoznanie i leczenie zaburzeń.
Słowa kluczowe: zapalenie płuc, bol w klatce piersiowej, Mycoplasma pneumoniae