Gastroenterologia Praktyczna 4/2023

Artykuł przeglądowy: Nowe doniesienia dotyczące epidemiologii, patofizjologii, aspektów diagnostycznych i terapeutycznych eozynofilowego zapalenia przełyku i innych eozynofilowych chorób przewodu pokarmowego

Review article: Emerging insights into the epidemiology, pathophysiology, diagnostic and therapeutic aspects of eosinophilic oesophagitis and other eosinophilic gastrointestinal diseases

Eric E. Low, Evan S. Dellon

Streszczenie

Wstęp. Eozynofilowe choroby przewodu pokarmowego (eosinophilic gastrointestinal diseases – EGID) są przewlekłymi schorzeniami o podłożu immunologicznym, klinicznie charakteryzują się występowaniem objawów żołądkowo-jelitowych, a histologicznie – nieprawidłowo zwiększoną liczbą eozynofilów dominujących w nacieku zapalnym w przewodzie pokarmowym przy nieobecności innych przyczyn eozynofilii.

Cele. Przedstawienie pojawiających się nowych doniesień i wysiłków badawczych w zakresie epidemiologii, patofizjologii, aspektów diagnostycznych i terapeutycznych eozynofilowego zapalenia przełyku (eosinophilic oesophagitis – EoE) i innych niż EoE eozynofilowych chorób przewodu pokarmowego oraz omówienie kluczowych i wymagających uzupełnienia ograniczeń wiedzy dotyczącej tych zagadnień.

Metody. Wybrano i przeanalizowano badania oryginalne, badania retrospektywne, serie przypadków, randomizowane badania kontrolowane i metaanalizy.

Wyniki. Standaryzowana nomenklatura klasyfikuje EGID jako EoE, eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka (eosinophilic gastritis – EoG), eozynofilowe zapalenie jelita cienkiego (eosinophilic enteritis – EoN) i eozynofilowe zapalenie jelita grubego (eosinophilic colitis – EoC). Zapadalność i częstość występowania EoE wzrastają, dlatego potrzebne jest lepsze zrozumienie wzajemnego wpływu czynników środowiskowych i cech genetycznych. Postęp wiedzy o patofizjologii EoE doprowadził do zainicjowania badań klinicznych w kierunku terapii celowanej i zatwierdzenia (w Stanach Zjednoczonych) dupilumabu w leczeniu EoE. Kilka terapii będących obecnie w fazie badań daje nadzieję na uzyskanie poprawy zarówno histologicznej, jak i w zakresie objawów klinicznych. Co do pozostałych, innych niż EoE, eozynofilowych chorób przewodu pokarmowego wysiłki skupiają się na lepszym zdefiniowaniu klinicznych i histopatologicznych czynników określających te choroby oraz ich przebieg naturalny, jak również na opracowywaniu nowych metod terapii.

Wnioski. Znacznie różnią się kierunki badawcze dotyczące EoE i innych niż EoE eozynofilowych chorób przewodu pokarmowego. W badaniach eozynofilowego zapalenia przełyku rozwijane są nieinwazyjne testy diagnostyczne, modele kliniczno-patologiczne w celu określenia ryzyka progresji choroby oraz niepowodzenia leczenia, a także nowe terapie biologiczne. Natomiast w pracach na temat EGID innych niż EoE badane są trendy epidemiologiczne, diagnostyczne kryteria histopatologiczne oraz modele przebiegu naturalnego tych znacznie rzadziej występujących chorób.

Co nowego w diagnostyce i leczeniu angiodysplazji przewodu pokarmowego

What’s new in the diagnosis and treatment of gastrointestinal angiodysplasia

Katarzyna Krawczyk, Ewa Walecka-Kapica

Streszczenie

Angiodysplazje przewodu pokarmowego (gastrointestinal angiodysplasia – GIAD) to częste zmiany naczyniowe w obrębie przewodu pokarmowego. Są one odpowiedzialne za ok. 5-10% przypadków krwawienia z przewodu pokarmowego. Większość z nich jest zlokalizowana w jelicie cienkim. Nie wyjaśniono do końca przyczyn powstawania angiodysplazji przewodu pokarmowego. Do czynników ryzyka powstawania GIAD zalicza się m.in. starszy wiek, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, stenozę zastawki aortalnej, chorobę von Willebranda, przewlekłą chorobę nerek, marskość wątroby, chorobę niedokrwienną serca. GIAD mogą przebiegać jako objawowe krwawienie z przewodu pokarmowego, mogą być również źródłem utajonego krwawienia i zagrażającej życiu niedokrwistości. W diagnostyce GIAD wykorzystuje się badania endoskopowe oraz badania obrazowe: tomografię komputerową, angiografię naczyń krezkowych i scyntygrafię. W leczeniu wykorzystywane są przede wszystkim metody endoskopowe. W razie przeciwwskazań do ich zastosowania lub ich nieskuteczności stosuje się metody radiologii interwencyjnej, jak również zabiegi operacyjne. Coraz częściej wykorzystuje się też leczenie farmakologiczne jako profilaktykę lub jako terapię „na żądanie” w momencie nawrotu krwawienia. Wśród preparatów wykorzystywanych w leczeniu krwawienia z GIAD wymieniane są analogi somatostatyny, głównie oktreotyd oraz lanreotyd.

Abstract

Gastrointestinal angiodysplasias (GIADs) are common vascular lesions in the gastrointestinal tract. They are responsible for approximately 5% to 10% of gastrointestinal bleeding cases. Most are located in the small intestine. The causes of GIADs have not been fully explained. Risk factors for GIADs include older age, chronic obstructive pulmonary disease, aortic valve stenosis, von Willebrand disease, chronic kidney disease, liver cirrhosis, and ischemic heart disease. Gastrointestinal angiodysplasias may present as symptomatic gastrointestinal bleeding or as a source of occult bleeding and life-threatening anemia. In the diagnosis of GIADs the endoscopic examination and imaging tests are used: computed tomography, angiography of the mesenteric vessels and scintigraphy. Treatment methods include primarily endoscopic methods. In the case of contraindications to their use or their ineffectiveness, interventional radiology methods as well as surgical procedures are used. Pharmacological treatment is increasingly used as prophylaxis or as ‘on-demand’ therapy in the event of recurrent bleeding. The preparations used to treat bleeding in GIADs include somatostatin analogues, mainly octreotide and lanreotide.

Alkohol jako czynnik etiologiczny chorób układu pokarmowego

Alcohol as an etiological factor in gastrointestinal diseases

Joanna Trzeszczyńska, Natalia Pietrzak, Piotr Kubiak, Michał Myśliwiec, Paulina Stachelek, Agnieszka Dobrowolska, Aleksandra Szymczak-Tomczak

Streszczenie

Alkohol jest substancją istotnie wpływającą na ludzki organizm i może się przyczynić do rozwoju wielu chorób. Wpływ, jaki alkohol wywiera na komórki poszczególnych narządów układu pokarmowego, zależy od wielu czynników, w tym także czynników genetycznych, płci i chorób współistniejących. Nie bez znaczenia jest również rodzaj spożywanych produktów alkoholowych i styl ich zażywania, co ma zróżnicowany wpływ na rozwój określonych chorób. Do najczęstszych jednostek chorobowych rozwijających się u osób nadmiernie spożywających napoje alkoholowe można zaliczyć: refluks żołądkowo-przełykowy, ostre zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki oraz alkoholową chorobę wątroby, która w konsekwencji może doprowadzić do marskości wątroby. Długotrwałe spożywanie alkoholu wywołuje zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego i pracy dolnego zwieracza przełyku, a to prowadzi do rozwoju choroby refluksowej przełyku. Metabolizowanie alkoholu zachodzi przede wszystkim w wątrobie, ale również inne narządy mają swój wkład w jego usuwanie, np. trzustka. Takie produkty, jak aldehyd octowy i reaktywne formy tlenu, powstałe podczas metabolizmu alkoholu, sprzyjają aktywacji czynników wywołujących stan zapalny i inicjujących włóknienie, co prowadzi do wykształcenia się różnych patologii, m.in. w obrębie trzustki i wątroby. Z uwagi na całe spektrum chorób, do których prowadzi alkohol, istotna może się okazać potrzeba edukacji pacjentów na ten temat i zalecanie abstynencji alkoholowej w celu ograniczania możliwości zachorowania na wiele chorób układu pokarmowego.

Abstract

Alcohol is a substance that significantly affects the human body and can contribute to the development of many diseases. The effect of alcohol on the cells of the various organs of the digestive system depends on many factors, including genetic factors, sex and comorbidities. The type of alcohol products consumed and the style of consumption are also not insignificant, with varying effects on the development of certain diseases. The most common disease entities that develop in people who consume alcoholic beverages excessively include gastroesophageal reflux, acute pancreatitis, chronic pancreatitis and alcoholic liver disease, which can eventually lead to cirrhosis. Long-term alcohol consumption causes disorders of gastrointestinal motility and lower esophageal sphincter function, leading to the development of gastroesophageal reflux disease. Alcohol inactivation occurs primarily in the liver, but other organs, such as the pancreas, also contribute to its detoxification. Products of alcohol metabolism, such as acetaldehyde and reactive oxygen species, promote the formation of factors that cause inflammation and induce fibrosis, leading to the development of various pathologies, including in the pancreas and liver. Given the wide spectrum of diseases to which alcohol can lead, it may be important to educate patients on the subject and recommend alcohol abstinence, in order to minimise the possibility of developing a number of gastrointestinal diseases.

Genetyczne czynniki ryzyka w stłuszczeniu wątroby związanym z dysfunkcją metaboliczną

Genetic risk factors in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease

Wiktor Smyk, Marcin Krawczyk, Krystian Adrych

Streszczenie

Stłuszczenie wątroby związane z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD), dawniej znane jako niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD), to rosnący, globalny problem zdrowotny, który dotyczy ok. 40% światowej populacji. Wśród dorosłych oraz dzieci coraz powszechniejsze są otyłość i nadwaga – ważne czynniki ryzyka stłuszczenia wątroby. Kluczowe dla dokładniejszego poznania patogenezy MASLD są prowadzone na szeroką skalę badania genetyczne. Najważniejsze z nich, badania asocjacyjne całego genomu (genome-wide association studies – GWAS), przyczyniły się do rozwoju wiedzy dotyczącej patogenezy stłuszczenia wątroby. Dzięki nim zidentyfikowano wiele istotnych wariantów genetycznych, np. PNPLA3 p.I148M, TM6SF2 p.E167K, MBOAT7 p.G17E, HSD17B13 rs72613567:TA oraz MTARC1 p.A165T, które wpływają na ryzyko wystąpienia i progresję MASLD. Stłuszczenie wątroby może prowadzić do jej rozległego uszkodzenia, w tym włóknienia, marskości i rozwoju raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC). Przebieg choroby jest heterogenny, a obecne leczenie ogranicza się do zmiany stylu życia i redukcji masy ciała. Integracja danych genetycznych i klinicznych może się przyczynić do lepszego poznania patogenezy stłuszczenia wątroby, a także umożliwić stworzenie odpowiednich terapii. Analiza modulatorów genetycznych jest istotna w opracowywaniu ukierunkowanych terapii MASLD. Wzrost liczby przypadków MASLD, zwłaszcza wśród młodszej populacji, podkreśla pilną potrzebę wprowadzenia skutecznych strategii leczenia i prewencji. W niniejszym artykule szczegółowo opisano rolę wybranych wariantów genetycznych w rozwoju, przebiegu i progresji MASLD oraz ich prawdopodobne znaczenie w przyszłych strategiach terapeutycznych i diagnostycznych.

Abstract

Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), formerly known as non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), represents a growing global health issue, affecting approximately 38% of the world’s population. Obesity and overweight, key risk factors for MASLD, are becoming increasingly prevalent in both adult and pediatric populations. Broad-scale genetic research is essential for a proper understanding of MASLD pathogenesis. Genome-wide association studies (GWAS) have highlighted a significant hereditary component of the disease, identifying numerous relevant genetic variants such as PNPLA3 p.I148M, TM6SF2 p.E167K, MBOAT7 p.G17E, HSD17B13 rs72613567:TA, and MTARC1 p.A165T, which influence the risk and progression of MASLD. MASLD can lead to extensive liver damage, including fibrosis, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma (HCC) development. The disease course is highly heterogeneous, and current treatment is limited to lifestyle modifications and weight reduction. Therefore, understanding the genetic background is critical for the development of targeted therapies for MASLD. The increasing incidence of MASLD, particularly in younger populations, underscores the urgent need for effective treatment and prevention strategies. Here, we describe the role of selected genetic variants in the development, course, and progression of MASLD, and their potential implications for future therapeutic and diagnostic strategies, considering the development of personalised medicine.

Ostre zatrucie paracetamolem u dzieci i młodzieży

Acute acetaminophen intoxication in children and adolescents

Marta Kamila Kiryłowicz, Izabela Murzyn, Dariusz Lebensztejn

Streszczenie

Zamierzone lub przypadkowe zatrucie paracetamolem (acetminofenem) jest częstym problemem na oddziałach pediatrycznych. Lek jest dostępny bez recepty i występuje jako jedyna substancja czynna lub wchodzi w skład preparatów złożonych. Do zatrucia u małych dzieci dochodzi zwykle po wielokrotnym podaniu zbyt dużych dawek leku; u nastolatków zatrucie jest najczęściej wynikiem próby samobójczej. Metabolitem paracetamolu, który wykazuje właściwości hepatotoksyczne, jest N-acetylo-p-benzochinoimina (N-acetyl-p-benzoquinoimine – NAPQI). Nasilenie hepatotoksyczności zależy od ilości wchłoniętego leku, aktywności układu cytochromu P-450 oraz wydolności układu regenerującego glutation wątrobowy. Po stwierdzeniu zatrucia paracetamolem należy bezzwłocznie rozpocząć podawanie N-acetylocysteiny (ACC). Przed rozpoczęciem leczenia trzeba oznaczyć stężenie paracetamolu we krwi. Kontynuowanie leczenia ACC jest niezbędne, jeśli stężenie paracetamolu w surowicy oznaczone ≥ 4 godz. po spożyciu leku przekracza poziom ryzyka hepatotoksyczności (ocenianego według nomogramu Rumacka-Matthew). Szybkie podanie leku w większości przypadków zabezpiecza przed rozwojem ostrej niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia cech ostrej niewydolności wątroby pacjenta trzeba niezwłocznie przetransportować do ośrodka transplantacyjnego (do oceny wskazań do przeszczepienia wątroby stosuje się kryteria opracowane w King’s College Hospital).

Abstract

Intentional or accidental poisoning with paracetamol (acetaminophen) is a common problem in pediatric wards. The drug is available over-the-counter and is used as the sole active ingredient or is included in compounded preparations. Poisoning in young children usually occurs after repeated administration of excessive doses of the drug; in teenagers, poisoning is usually the result of a suicide attempt. The metabolite of paracetamol that exhibits hepatotoxic properties is N-acetyl-p-benzoquinoimine (NAPQI). The severity of hepatotoxicity depends on the amount of drug absorbed, the activity of the cytochrome P-450 system and the efficiency of the liver’s glutathione regeneration system. Once paracetamol poisoning has been identified, N-acetylcysteine (ACC) should be started immediately. The concentration of paracetamol in the blood should be determined before starting treatment. Continuation of ACC treatment is necessary if the serum concentration of paracetamol determined ≥ 4 hours after ingestion of the drug exceeds the level of risk of hepatotoxicity (assessed according to the Rumack–Matthew nomogram). Prompt administration of the drug will in most cases prevent the development of acute liver failure. If features of acute liver failure develop, the patient should be transferred immediately to a transplant centre (criteria developed at King’s College Hospital are used to assess indications for liver transplantation).

Wyzwania diagnostyczne w poszukiwaniu ogniska pierwotnego nowotworu

Challenges in seeking for cancer of unknown primary origin

Olga Kaczmarczyk, Magdalena Przybylska-Feluś, Kacper Wcisło, Agnieszka Piątek-Guziewicz, Małgorzata Zwolińska-Wcisło

Streszczenie

Pacjenta 78-letniego przyjęto do szpitala z powodu wodobrzusza, niespecyficznych dolegliwości bólowych jamy brzusznej oraz nieintencjonalnej utraty masy ciała. W badaniach obrazowych stwierdzono cechy rozsianej choroby nowotworowej z obecnością zmian przerzutowych w kośćcu oraz wodobrzuszem. Pomimo rozległej diagnostyki obejmującej badania obrazowe, endoskopowe, weryfikację histopatologiczną płynu puchlinowego i zmian w kręgach dopiero badanie sekcyjne pozwoliło na określenie ogniska pierwotnego. Punktem wyjścia okazał się nowotwór wyrostka robaczkowego przy prawidłowym obrazie w badaniach obrazowych.

Abstract

78-year-old male was admitted to the hospital due to ascites, nonspecific abdominal pain and unintentional weight loss. Imaging investigations revealed several metastatic lesions with bone infiltrations and ascites. Despite an extensive diagnostic examination including endoscopy, imaging scans, microscopic evaluation of ascites and biopsies of metastatic lesions in vertebral column, only post-mortem examination confirmed the primary neoplasm. Primary appendiceal cancer was confirmed despite a normal appendix appearance on imaging scans.

Zapalenie jelita wywołane lekami immunosupresyjnymi – opis przypadku

Immunosuppressants induced colitis – a case report

Anna Buldecka, Ewa Walecka-Kapica

Streszczenie

Polekowe zapalenie jelita grubego obejmuje całe spektrum objawów klinicznych. Nieprawidłowości mogą dotyczyć zmian makro- i mikroskopowych, manifestować się jako zapalenie jelita de novo lub zaostrzenie przewlekłej choroby zapalnej jelit. Uszkodzenie błony śluzowej jelita może być ogniskowe lub dotyczyć całej jej powierzchni. Odstawienie leku w niektórych przypadkach powoduje ustąpienie dolegliwości. W artykule przedstawiono przypadek 57-letniej pacjentki po przeszczepieniu nerki w 2018 r. z biegunką i ubytkiem masy ciała w wywiadzie, z podejrzeniem zapalenia jelita po zastosowanym leczeniu immunosupresyjnym.

Abstract

Drug-induced colitis involves a wide spectrum of clinical symptoms. Abnormalities may manifest as macroscopic and microscopic changes, de novo intestinal inflammation or exacerbation of chronic inflammatory bowel disease. Damage to the intestinal mucosa may be focal or involve the entire intestinal surface. In some cases, discontinuing medication helps to resolve the symptoms. The article presents the case of a 57-year-old patient after a kidney transplant in 2018 with a history of diarrhea and weight loss and suspected intestinal inflammation after immunosuppressive treatment.