Gastroenterologia Praktyczna 3/2023

Wytyczne ACG: Diagnostyka i leczenie zwężeń dróg żółciowych

Tłumaczenie artykułu: ACG clinical guideline: Diagnosis and management of biliary strictures

1. Joseph Elmunzer, Jennifer L. Maranki, Victoria Gomez, Anna Tavakkoli, Bryan G. Sauer, Berkeley N. Limketkai, Emily A. Brennan, Elaine M. Attridge, Tara J. Brigham, Andrew Y. Wang

Streszczenie

Zwężeniem dróg żółciowych określa się nieprawidłowe przewężenie światła przewodu w obrębie dróg żółciowych, które może powodować istotną klinicznie i fizjologicznie przeszkodę w przepływie żółci. Najczęstsza i najgorzej rokująca przyczyna to nowotwór złośliwy, co podkreśla, jak ważna jest diagnostyka tego stanu w wypadku takiego podejrzenia. Celem opieki nad pacjentem ze zwężeniem dróg żółciowych jest potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu złośliwego (ustalenie rozpoznania) i przywrócenie spływu żółci do dwunastnicy (drenaż); postępowanie diagnostyczne i drenaż różnią się w zależności od anatomicznej lokalizacji zwężenia (pozawątrobowe lub okołownękowe). W przypadkach zwężeń w obrębie pozawątrobowych dróg żółciowych uzyskanie materiału tkankowego za pomocą biopsji pod kontrolą endosonografii wykazuje wysoką dokładność i stało się podstawą diagnostyki. Dla odmiany diagnostyka zwężeń okołownękowych pozostaje wyzwaniem. Podobnie drenaż zwężeń w obrębie pozawątrobowych dróg żółciowych jest łatwiejszy, bezpieczniejszy i budzi mniej sporów niż w przypadkach zwężeń w okolicy wnęki wątroby. Ostatnie badania rzuciły nowe światło na wiele ważnych obszarów dotyczących zwężeń dróg żółciowych, lecz inne wciąż wzbudzają dyskusje i wymagają dalszych badań. Celem niniejszych wytycznych jest dostarczenie klinicystom wskazówek, opartych w jak największym stopniu na dowodach naukowych, dotyczących postępowania wobec pacjentów z pozawątrobowymi i okołownękowymi zwężeniami dróg żółciowych, szczególnie w zakresie diagnostyki i drenażu.

Aktualne miejsce leczenia endoskopowego w chorobie refluksowej przełyku

The current place of endoscopic therapy in gastroesophageal reflux disease

Agnieszka Świdnicka-Siergiejko, Damian Zienkiewicz, Krzysztof Kurek, Jarosław Daniluk

Streszczenie

Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) jest drugą co do częstości przyczyną wizyt ambulatoryjnych, obniża jakość życia, produktywność i aktywność fizyczną pacjentów. Podstawą leczenia tej choroby jest modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania oraz leczenie farmakologiczne. Pacjenci coraz częściej poszukują alternatywnych metod leczenia. Z uwagi na postęp w zakresie technik chirurgicznych i endoskopowych w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie leczeniem zabiegowym. Techniki endoskopowe wypełniają lukę między terapią farmakologiczną a zabiegiem operacyjnym, umożliwiają mało inwazyjne leczenie GERD w wybranej grupie pacjentów. Opublikowane badania wykazują skuteczność i bezpieczeństwo wybranych metod endoskopowych, co uwzględniono w najnowszych zaleceniach dotyczących leczenia GERD opracowanych przez międzynarodowe towarzystwa gastroenterologiczne i chirurgiczne. W artykule omówiono techniki endoskopowe stosowane w terapii GERD, ich skuteczność i bezpieczeństwo oraz aktualne wskazania i przeciwwskazania do ich wykonania.

Abstract

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the second leading cause of outpatient visits, it reduces patients’ quality of life, productivity and physical activity. The basis of therapy is modification of lifestyle and diet as well as pharmacological treatment. Patients are increasingly looking for alternative methods of treatment. In recent years, the interest in invasive treatment has increased due to the progress in surgical and endoscopic techniques. Endoscopic techniques fill the gap between pharmacological therapy and surgery, offering minimally invasive treatment of GERD in a selected group of patients. Recently, several studies have been published that demonstrated the effectiveness and safety of endoscopic methods, which have been included in the latest recommendations for the treatment of GERD developed by international gastroenterological and surgical societies. The article discusses the endoscopic techniques in the treatment of GERD, their effectiveness and safety, and current indications and contraindications for their use.

Stwardniające zapalenie dróg żółciowych zależne od IgG4 – diagnostyka i leczenie

IgG4-related sclerosing cholangitis – diagnosis and management

Piotr Pęczek, Aleksandra Kaczka

Streszczenie

Stwardniające zapalenie dróg żółciowych zależne od IgG4 (IgG4-related sclerosing cholangitis – IgG4-SC) jest jednostką o złożonej etiopatogenezie, rzadko rozpoznawaną w codziennej praktyce klinicznej. Ścieżka diagnostyczna IgG4-SC jest złożona, a obowiązujące kryteria diagnostyczne obejmują ocenę zarówno miejscowych zmian histopatologicznych, jak i obecności zmian w narządach odległych, zmian stężenia frakcji IgG4 oraz ocenę charakteru i lokalizacji zmian morfologicznych w obrębie dróg żółciowych. Cechą charakterystyczną, również ujętą w kryteriach diagnostycznych, jest dobra odpowiedź kliniczna po zastosowaniu glikokortykosteroidów. IgG4-SC w ok. 90% przypadków przebiega ze współwystępowaniem autoimmunologicznego zapalenia trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP). Ze względu na zróżnicowaną i niespecyficzną symptomatologię IgG4-SC diagnostyka różnicowa jest trudna, choć niezbędna, nie tylko do ustalenia rozpoznania IgG4-SC, lecz także do wykluczenia stanów wymagających zastosowania innych metod diagnostyczno-terapeutycznych. W diagnostyce różnicowej IgG4-SC należy wziąć pod uwagę inne choroby dróg żółciowych, m.in. pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i raka dróg żółciowych. Pierwszą linię leczenia IgG4-SC zarówno w leczeniu początkowym, jak i podtrzymującym stanowią glikokortykosteroidy. Rokowanie w IgG4-SC jest dobre, zwłaszcza jeśli w momencie rozpoznania nie stwierdzono cech ciężkiego, nieodwracalnego zajęcia narządów odległych. Niezbędne są dalsze badania nad alternatywnymi metodami leczenia IgG4-SC.

Abstract

IgG4-related sclerosing cholangitis (IgG4-SC) is a multifactorial disease with an etiology that is not fully understood. It is not a frequently diagnosed medical issue due to complicated diagnostic criteria. Current guidelines include the local histopathological changes such as plasma cell infiltration and the thickening of bile duct walls, as well as IgG4 plasma level, diff used organs involvement and the morphological stenosis of bile ducts. Another important characteristic feature is a good clinical response to glucocorticoids, which is also mentioned in the diagnostic criteria for IgG4-SC. The main aim of the diagnostic process is not only to confirm the IgG4-SC, but also to rule out the severe pathologies of bile ducts such as primary sclerosing cholangitis (PSC) or cholangiocarcinoma (CC). The first-line treatment for both initial and relapse treatment in IgG4-SC are glucocorticoids. The prognosis in IgG4-SC is positive, especially in the early stage of the disease without involvement of distant organs. Further studies according the alternative treatment options in IgG4-SC are required.

Archeony – znaczenie w fizjologii i patologii przewodu pokarmowego

Archaea – importance in the physiology and pathology of the digestive tract

Filip Bielec, Monika Wenecka, Małgorzata Brauncajs

Streszczenie

Przewód pokarmowy człowieka jest miejscem zamieszkania różnych grup drobnoustrojów – bakterii, wirusów, pierwotniaków i archeonów. Znaczenie tych ostatnich w patofizjologii chorób gastroenterologicznych zaczęto poznawać dopiero w ostatnich latach dzięki rozwojowi nowoczesnych metod diagnostycznych. Jeszcze wiele w tym temacie pozostało do odkrycia, lecz już wiadomo, że archeony są istotne w rozwoju takich chorób, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, zespół jelita drażliwego, otyłość czy też nowotwory przewodu pokarmowego. W niniejszym artykule przeglądowym starano się zebrać aktualny stan wiedzy na temat archeonów przydatny w praktyce gastroenterologicznej.

Abstract

The human digestive tract is home to various groups of microorganisms: bacteria, viruses, protozoa, and archaea. It is only in recent years that we have begun to understand the importance of the latter in the pathophysiology of gastroenterological diseases, thanks to the development of modern diagnostic methods. Although much remains to be discovered in this fi eld, we already know that archaea are essential for the development of diseases such as ulcerative colitis, Crohn’s disease, small intestinal bacterial overgrowth, irritable bowel syndrome, obesity, and gastrointestinal cancers. This review article attempts to summarise the current knowledge on archaea useful in gastroenterological practice.

Połknięcie magnesu przez dziecko – zalecenia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN)

Paediatric magnet ingestion – recommendation of European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)

Gabriela Gronowicz, Sebastian Sierzputowski, Monika Kowalczuk-Krystoń, Anna Kopiczko, Dariusz Lebensztejn

Streszczenie

Częstym problemem, który może prowadzić do poważnych powikłań, jest połknięcie ciała obcego przez dziecko. Do szczególnie niebezpiecznych ciał obcych zalicza się magnesy połknięte pojedynczo w odstępie czasu lub połknięte jednocześnie z innym metalowym ciałem obcym oraz płaskie baterie. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby dzieci hospitalizowanych z powodu połknięcia ciała obcego. Największą częstość obserwuje się w grupie dzieci poniżej 5. r.ż. Z uwagi na narastający problem Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) w 2023 r. opracowało wytyczne dotyczące rozpoznawania i właściwego postępowania w wypadku połknięcia magnesów przez dzieci.

Abstract

A common problem that can cause serious complications is the ingestion of foreign bodies by children. Dangerous foreign bodies include: magnets swallowed individually at different times or swallowed simultaneously with another metal foreign body, as well as button batteries. In recent years, there has been an increase in the number of children hospitalised due to the ingestion of foreign bodies. The highest frequency is observed in children under 5 years of age. The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) in 2023 has developed guidelines for the diagnosis and appropriate management of magnet ingestion in children.

Ostre niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego w przebiegu jednoczesnego zakażenia wirusem Epsteina-Barr, wirusami grypy, cytomegalii oraz zapalenia wątroby typu E. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Acute acalculous cholecystitis during the course of concomitant infection of Epstein-Barr virus, influenza, cytomegalovirus and hepatitis type E. A case report and a review of the literature

Natalia Galińska-Liss, Elżbieta Jarocka-Cyrta

Streszczenie

Mianem ostrego niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ONZPŻ) określa się zapalenie pęcherzyka żółciowego przy nieobecności złogów. Od początku 2000 r. opisano ponad 20 przypadków ONZPŻ u dzieci, większość w przebiegu chorób wirusowych. Najczęściej ONZPŻ stwierdzano podczas zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV). Z uwagi na rzadkie współwystępowanie tych dwóch jednostek chorobowych zapalenie pęcherzyka żółciowego nie jest uważane za część pierwotnego zespołu zakażenia EBV. W czasie infekcji nie wykonuje się rutynowo badania ultrasonograficznego wątroby i pęcherzyka żółciowego. Opisywane są pojedyncze przypadki ONZPŻ u pacjentów z jednoczesną infekcją dwoma wirusami, np. EBV oraz wirusem cytomegalii (CMV).

W artykule przedstawiono opis przypadku 13-letniej dziewczynki, u której ONZPŻ było dominującym klinicznie objawem ostrej infekcji EBV. Jednocześnie ze względu na towarzyszące objawy kliniczne i nieprawidłowe wyniki badań diagnostykę poszerzono o inne czynniki infekcyjne i uzyskano dodatnie wyniki w kierunku grypy, cytomegalii i wirusowego zapalenia wątroby typu E. Poprawę kliniczną uzyskano, stosując leczenie objawowe. Opisany przypadek jest pierwszym opisem ONZPŻ ze współwystępowaniem kilku infekcji wirusowych jednocześnie. Zwiększona świadomość tej nietypowej manifestacji, jaką jest ONZPŻ w przebiegu powszechnego w populacji dziecięcej zakażenia EBV i innymi wirusami, pozwala uniknąć niepotrzebnej farmakoterapii, a także interwencji chirurgicznej.

Abstract

Acute acalculous cholecystitis (ACC) is characterized by inflammation of the gallbladder in the absence of calculi. Since the beginning of the year 2000, there have been reports of several cases of children with ACC, most of them in the course of viral diseases. The most often ACC was diagnosed during Epstein-Barr virus (EBV) infection. Due to the rare co-occurrence of these two diseases, cholecystitis is not considered as a part of the primary EBV infection syndrome. Ultrasound examination of the liver and gallbladder is not routinely performed during infection. Isolated cases of ACC have been described in patients with simultaneous infection with two viruses, e.g. EBV and cytomegalovirus (CMV) infection.

The article presents a case report of a 13-year-old girl in whom ACC was the dominant clinical symptom of acute EBV infection. At the same time, due to the accompanying clinical symptoms and abnormal test results, the diagnosis was extended to include other infectious agents, with positive results for influenza, cytomegalovirus and hepatitis E. Symptomatic treatment was applied, resulting in clinical improvement. The described case is the first report of the ACC with the co-occurrence of several viral infections at the same time. Increased awareness of this unusual manifestation of ACC in the course of EBV and other virus infections common in the pediatric population allows us to avoid unnecessary pharmacotherapy and surgical intervention in children.

Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej u młodej pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna

Chest pain in a young patient with Crohn’s disease

Aleksandra Jagura, Julia Anna Wawerska, Aleksandra Sobolewska-Włodarczyk, Anita Gąsiorowska

Streszczenie

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) rzadko obejmuje górny odcinek przewodu pokarmowego, a jeszcze rzadziej przełyk. W poniższej pracy przedstawiono przypadek 22-letniej pacjentki, u której ChLC zlokalizowała się w górnym odcinku przewodu pokarmowego, doprowadzając do powikłań. Pacjentka w początkowej fazie choroby prezentowała jedynie dolegliwości typowe dla zajęcia dolnej części przewodu pokarmowego. Wówczas na podstawie danych klinicznych i obrazu endoskopowego wysnuto podejrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Kilka miesięcy później chora zgłosiła się z bólami w klatce piersiowej, dusznością, zaburzeniami połykania i kaszlem, którym towarzyszyły bóle brzucha oraz biegunka z domieszką krwi. Po konsultacji kardiologicznej stwierdzono tachykardię zatokową i ślad płynu w worku osierdziowym. W tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej opisano podejrzenie przetok przełyku z prawdopodobnymi cechami zapalenia śródpiersia, płyn w jamach opłucnowych oraz otorbiony płyn w płucu lewym. W wykonanym rentgenogramie przełyku z podaniem środka kontrastowego nie uwidoczniono cech przetoki przełykowo-tchawiczej. W wykonanej kontrolnej TK klatki piersiowej z doustnym podaniem kontrastu opisano przełyk o nieznacznie nierównych zarysach, lecz bez przecieku kontrastu poza światło przełyku. Płyn w worku osierdziowym i w obu jamach opłucnowych był nadal obecny. W wykonanej gastroskopii stwierdzono linijne owrzodzenia pokryte włóknikiem wzdłuż całego przełyku oraz polipowate uwypuklenia śluzówki średnicy 3-4 mm, a także drobne nadżerki żołądka. W badaniu histopatologicznym opisano cechy przewlekłego nieswoistego zapalenia. Na podstawie całości obrazu klinicznego zmieniono rozpoznanie na ChLC. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia biologicznego infliksimabem (IFX).

Abstract

Crohn’s disease (CD) is very rare in the upper part of the digestive tract and even rarer in the esophagus. We present a 22-year-old woman with Crohn’s disease with changes in the upper gastrointestinal tract that led to the complications. Initially, the patient presented with only typical symptoms for lesions in the lower part of the digestive tract. Based on the clinical data and endoscopic examination, ulcerative colitis (UC) was suspected. A few months later, the woman was admitted to the hospital with chest pain, shortness of breath, dysphagia and vomiting, accompanied by abdominal pain and diarrhea with blood. After the cardiology consultation, sinus tachycardia and pericardial fluid were detected. A computed tomography (CT) scan of the chest revealed suspected esophago-mediastinal fistulas, with possible features of mediastinitis. There was also fluid in both pleural cavities and encysted fluid in the left lung. The esophagogram showed no tracheoesophageal fistula. The control chest CT with oral contrast revealed an esophagus with a slightly irregular outline without leakage of contrast out of the esophageal lumen. Pericardial fluid and pleural effusion were still current. Gastroscopy showed linear ulcerations covered with fi brin along the entire esophagus. The examination also revealed polypoid mucosal bulges 3 to 4 cm in diameter and small gastric erosions. Histopathological examination revealed features of chronic non-specific inflammation. Based on the overall clinical picture, the diagnosis was changed to ChLC. The patient was qualified for biological treatment with infliximab (IFX).

Zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta

Sylwia Kiełbasa