Gastroenterologia Praktyczna 1/2021

Co gastroenterolog powinien wiedzieć o doustnych antykoagulantach

Tłumaczenie artykułu: What gastroenterologists should know about direct oral anticoagulants
F. Radaelli, L. Fuccio, S. Paggi, C. Del Bono, J.M. Dumonceau, F. Dentali

Streszczenie
Bezpośrednie doustne antykoagulanty (direct oral anticoagulants – DOAC), dzięki większej skuteczności i korzystnemu profilowi bezpieczeństwa, bardziej przewidywalnemu działaniu przeciwkrzepliwemu, niewymagającemu regularnego monitorowania parametrów krzepnięcia i dzięki mniejszemu ryzyku interakcji z pokarmami i innymi lekami w porównaniu z antagonistami witaminy K, są grupą leków przeciwkrzepliwych coraz szerzej stosowaną w niezastawkowym migotaniu przedsionków i chorobie zakrzepowo‑zatorowej. Krwawienie z przewodu pokarmowego należy do poważnych powikłań, a jego leczenie wciąż stanowi wyzwanie dla gastroenterologów z powodu braku standardów postępowania klinicznego. Dane dotyczące bezpieczeństwa procedur endoskopowych u pacjentów otrzymujących DOAC są wciąż skąpe i brakuje klinicznych danych potwierdzających zalecenia postępowania, co z kolei prowadzi do rożnych, często bezpodstawnych i potencjalnie szkodliwych przykładów postępowania wobec chorych przyjmujących doustne antykoagulanty.
Przedstawione w artykule wyniki badań pozwalają na analizę ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych DOAC i na identyfikację czynników ryzyka u poszczególnych osób w celu indywidualizacji leczenia. Artykuł omawia ponadto zasady postępowania u chorych leczonych DOAC w przypadku powikłań krwotocznych i prezentuje rożne algorytmy postępowania zależnie od możliwości pomiaru osoczowych parametrów krzepnięcia. Ponadto przedstawia zasady postępowania w przypadku konieczności wykonywania procedur endoskopowych u pacjentów leczonych DOAC, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi i wynikami badań.

Implikacje kliniczne współwystępowania choroby trzewnej i nieswoistych chorób zapalnych jelit

Clinical implications of coexistence of celiac disease and inflammatory bowel diseases
Julia Banasik, Anita Gąsiorowska

Streszczenie
Celiakia, inaczej choroba trzewna, jest glutenozależną enetropatią jelita cienkiego. Jest chorobą autoimmnulogiczną, która występuje u osób z predyspozycją genetyczną. Coraz częściej w literaturze medycznej poruszana jest tematyka współistnienia choroby trzewnej i nieswoistych chorób zapalnych jelit. Praca przedstawia przegląd piśmiennictwa dotyczący częstości współwystępowania obu jednostek chorobowych. Zwraca uwagę na wspólne podłoże patogenetyczne tych chorób, ich wpływ na przebieg i obraz kliniczny oraz omawia problemy diagnostyczne wynikające z współwystępowania opisywanych schorzeń.

Badanie endoskopowe u chorego bariatrycznego

Endoscopic assessment of the bariatric patient
Adam Janiak, Ewa Małecka‑Panas

Streszczenie
Otyłość jest jednym z największych problemów współczesnej medycyny. Stanowi przyczynę licznych i ciężkich powikłań ogólnoustrojowych, w wielu przypadkach zakończonych zgonem chorego. Udowodniono związek otyłości ze zwiększoną częstością występowania licznych chorób. Leczenie otyłości prowadzone jest obecnie wieloma metodami: modyfikacją trybu życia, odpowiednimi dietami niskokalorycznymi, zestawami intensywnych ćwiczeń fizycznych, farmakologicznie, metodami behawioralnymi i chirurgicznie. Uznaje się jednak, że jedyną metodą gwarantującą długofalowe utrzymanie osiągniętej masy ciała jest leczenie chirurgiczne. Rolą nowoczesnej endoskopii bariatrycznej jest ocena górnego odcinka przewodu pokarmowego przed kwalifikacją chorego do leczenia bariatrycznego, umożliwiająca właściwe jego przygotowanie, co znacząco wpływa na występowanie powikłań pooperacyjnych i śmiertelność pacjentów. Endoskopia służy również do rozpoznawania i leczenia powikłań zabiegów bariatrycznych oraz pooperacyjnego monitorowania chorych. Wprowadzenie endoskopowych zabiegów bariatrycznych pozwoliło na rozszerzenie wskazań ograniczających metody operacyjne. Rosnące doświadczenie w endoskopowym postępowaniu z chorymi bariatrycznymi może skutkować większą skutecznością i wyższym bezpieczeństwem leczenia chorych z otyłością patologiczną.

Nowe miejsce probiotyków w eradykacji zakażenia Helicobacter pylori

Probiotics in Helicobacter pylori eradication
Anatol Panasiuk

Streszczenie
O zakażeniu Helicobacter (H.) pylori wiemy od niemal 40 lat, jednak nadal istotnym problemem jest eradykacja uzależniona od wielu czynników, w tym oporności na leki. Dlatego poszukuje się metod, które byłyby pomocne w monitorowaniu tej infekcji. Antybiotykoterapia zwykle kojarzy się nieodłącznie z negatywnymi skutkami dla mikrobioty organizmu człowieka. Jednym ze sposobów zwiększających skuteczność eradykacji jest dodatkowa suplementacja probiotyków. Wykazano, że istnieją drobnoustroje probiotyczne, które mają bezpośrednią zdolność do interakcji z H. pylori. Są to mechanizmy bezpośrednie – tworzenie koagregatów Lactobacillus (L.) reuteri z H. pylori lub poprzez pośrednie oddziaływanie białek, np. bakteriocyn i innych białek o aktywności przeciw H. pylori. Probiotyki wpływają również na mikrobiotę błony śluzowej żołądka, zmieniając warunki na niekorzystne do wzrostu H. pylori. Według konsensusu z Maastricht (2016) zwraca się uwagę na probiotyczne bakterie Lactobacillus reuteri i Saccharomyces (S.) boulardii, które potencjalnie mogą być pomocne w leczeniu zakażenia H. pylori. Dotychczasowe badania wskazują na szczepozależność probiotyków w eliminacji H. pylori. Zastosowanie L. reuteri oraz S. boulardii o synergistycznym działaniu wobec H. pylori zwiększa skuteczność eradykacji o ok. 10‑14% oraz zmniejsza objawy uboczne antybiotykoterapii, zwiększając adherencję pacjentów do terapii.

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy – podstawy diagnostyki, objawy i leczenie. Proste spojrzenie na trudny temat

Hereditary angioedema – basics of diagnosis, symptoms and treatment. A simple look at a difficult topic
Krzysztof Kuziemski

Streszczenie
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (hereditary angioedema – HAE) jest rzadko występującą, rodzinną chorobą genetyczną. Schorzenie jest spowodowane mutacjami w genie SERPING1 kodującym inhibitor C1 esterazy (C1‑INH). Brak C1‑INH lub obniżenie jego aktywności prowadzi do jego niedoboru w osoczu, co powoduje nawracające ataki ciężkiego obrzęku naczynioruchowego. HAE występuje z częstością od 1 : 10 000 do 1 : 50 000, jego wystąpienie jest niebezpieczne ze względu na możliwość pojawienia się obrzęku krtani, dróg oddechowych i jamy brzusznej. Obrzęk naczynioruchowy w HAE może lokalizować się obwodowo lub centralnie, obejmując krtań i przewód pokarmowy. Istnieje wiele dobrze znanych czynników wywołujących napady HAE, do których należą: infekcje wirusowe i bakteryjne dróg oddechowych, stres, urazy fizyczne, estrogeny, wykonywanie procedur medycznych, takich jak gastroskopia lub kolonoskopia, oraz przyjmowanie leków z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI). W diagnostyce HAE należy ocenić stężenie składnika C4 dopełniacza. W celu potwierdzenia rozpoznania ocenia się aktywność i stężenie C1‑INH. Zwykle wystąpienie obrzęku HAE nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych i glikosteroidów. Skuteczne w codziennej praktyce jest podawanie dożylne inhibitorów dopełniacza C1 (C1‑INH) lub podskórne antagonistów receptora bradykininy.

Stłuszczenie wątroby jako objaw wrodzonej nietolerancji fruktozy – opis przypadku

Liver steatosis as a symptom of hereditary fructose intolerance – a case report
Dominika Kaps‑Kopiec, Irena Jankowska

Streszczenie
Wrodzona nietolerancja fruktozy należy do chorób rzadkich, jest schorzeniem o podłożu genetycznym, dziedziczonym autosomalnie recesywnie. Przyczyną choroby jest deficyt aktywności aldolazy B w wątrobie, jelicie cienkim i w proksymalnym kanaliku nerkowym. Pierwsze objawy – nudności, wymioty, bole brzucha, zaburzenia wzrastania – pojawiają się najczęściej w okresie niemowlęcym, kiedy do diety dziecka zostają wprowadzone pokarmy uzupełniające, takie jak warzywa i owoce. U większości chorych stwierdza się nieprawidłową aktywność aminotransferaz oraz wzmożoną echogeniczność wątroby (stłuszczenie wątroby) w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, a także cechy uszkodzenia nerek o typie tubulopatii (zespół Fanconiego). Chociaż badanie molekularne, polegające na znalezieniu patogennej mutacji w genie ALDOB, stanowi potwierdzenie rozpoznania choroby, to zwrócenie uwagi na charakterystyczny wywiad, w którym pojawia się niechęć dziecka do jedzenia owoców i warzyw, może umożliwić wcześniejsze ustalenie właściwego rozpoznania. Szybkie ustalenie rozpoznania jest bardzo istotne, ponieważ nieleczona wrodzona nietolerancja fruktozy może prowadzić do stanów zagrażających życiu, w tym do nagłej hipoglikemii, śpiączki czy ostrej niewydolności wątroby. Omawiając przypadek dziecka z fruktozemią, autorki wskazują, że u dziecka ze stłuszczeniem wątroby i/lub nieprawidłową aktywnością aminotransferaz należy również mieć na uwadze tę rzadką chorobę.

Choroba Stilla u dorosłych w praktyce gastroenterologicznej – opis przypadku

Still’s disease in adults in gastroenterological practice – a case report
Maria Kopoń, Maria Kłopocka

Streszczenie
Chorobę Stilla u dorosłych definiuje się jako układową postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o nieznanej etiologii, która przebiega z gorączką, osutką, powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony, a także zapaleniem błon surowiczych oraz wielu narządów. Ostra niewydolność wątroby jest rzadką, zagrażającą życiu manifestacją choroby. W pracy przedstawiono przypadek ciężkiego przebiegu choroby Stilla z ostrą niewydolnością wątroby wymagającą przekazania pacjentki do Kliniki Transplantacyjnej.

Zespół Alcocka – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Alcock canal syndrome: a case report and literature review
Magdalena Barańska, Patrycja Dudek, Renata Talar‑Wojnarowska

Streszczenie
Zespół Alcocka, czyli neuralgia nerwu sromowego, charakteryzuje się przewlekłymi bólami krocza i odbytu z allodynią tej okolicy. Dodatkowo obserwowane są zaburzenia w sferze seksualnej i dysfunkcja zwieracza odbytu pod postacią nietrzymania stolca, uczucia niepełnego wypróżnienia lub obecności ciała obcego w odbytnicy. Z powodu niespecyficznego obrazu klinicznego zespół Alcocka wymaga interdyscyplinarnej współpracy w diagnostyce i leczeniu. Bardzo pomocnym narzędziem diagnostycznym jest neurografia metodą rezonansu magnetycznego, mogąca wykazać uszkodzenie nerwu sromowego i asymetrię w jego przebiegu. Potwierdzeniem neuralgii jest ustąpienie dolegliwości klinicznych po blokadzie nerwu sromowego. W leczeniu zespołu Alcocka stosowane są: fizjoterapia dna miednicy, farmakoterapia i chirurgiczna dekompresja włókien nerwowych. W przypadku prezentowanej chorej leczenie zabiegowe okazało się skuteczne, ale okres od wystąpienia pierwszych manifestacji klinicznych do ustalenia rozpoznania wynosił kilka lat. Do poradni gastroenterologicznych rzadko trafiają chorzy z objawami zespołu Alcocka, ale warto znać kryteria jego rozpoznania, aby uniknąć opóźnienia w diagnostyce i terapii.

Procedura dotycząca bezpieczeństwa zabiegów inwazyjnych. Okołooperacyjna karta kontrolna

Rafał Patryn